湖北省医疗保障局办公室关于开展生育住院分娩医疗费用省内异地就医直接结算的通知
鄂医保办〔2024〕27号 2024-11-05
各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局：
为进一步落实积极生育支持措施，满足参保人员生育住院分娩医疗费用省内异地就医直接结算需求，根据《湖北省医疗保障局 湖北省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》(鄂医保发〔2022〕81号)和《省医疗保障局 省财政厅关于完善积极生育医疗保障支持措施的通知》(鄂医保发〔2023〕45号)有关要求，现就开通生育住院分娩医疗费用省内异地就医直接结算事宜通知如下。
一、住院分娩医疗费用省内异地就医直接结算的情形
参加湖北省基本医疗保险并正常享受医保待遇的人员、男职工未就业配偶，在省内已开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构，发生下列医疗费用应使用“生育住院”医疗类别直接结算：
(一)住院分娩费用;
(二)住院分娩期间发生并发症、合并症产生的住院医疗费用。
二、就医管理
(一)参保人员在省内异地定点医疗机构结算住院分娩医疗费用时，无需办理异地就医备案手续，按照参保地本地同级别医疗机构生育医疗费用待遇政策执行。
(二)省内异地就医直接结算时，执行全省统一的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录，执行就医地的医药价格及有关规定，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。
(三)参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的费用，属于个人负担的部分，由个人与定点医疗机构结算;属于医保基金支付的部分，由医保经办机构与定点医疗机构按医保服务协议约定结算。
(四)男职工未就业配偶异地生育住院前，男职工应办理未就业配偶生育就医登记备案，办理流程见附件。参加生育保险男职工未就业配偶在省内异地结算符合条件的住院分娩医疗费用时，应出具男职工医保码(医保电子凭证)或社会保障卡，由定点医疗机构按照男职工身份信息录入省医疗保障信息平台结算。
(五)定点医疗机构办理住院分娩出院结算时，医疗类别应选择“生育住院”，生育类别从“1-正常产”、“2-助娩产”、“3-剖宫产”、“4-难产”中选取码值，并据实录入分娩胎次数、胎儿数、孕周数、生育时间等信息。
(六)参保人员住院分娩出院后，因分娩出现的并发症、合并症再次住院发生的省内异地就医住院医疗费用，按“普通住院”医疗类别结算。
(七)参保人员因故未能在定点医疗机构直接结算成功的住院分娩医疗费用，按规定到参保地经办机构申请手工(零星)报销。
三、有关要求
(一)为兼容各市(州)生育住院医疗费用结算差异，各市(州)医保部门要按照本通知要求调整生育医疗保障结算有关规定，参照《湖北省医疗保障信息平台定点医药机构接口规范(基线版V1.1.68)》进行信息系统待遇配置，本地和异地就医结算要求保持一致，督促开展生育服务的定点医疗机构适配相关接口参数，并于11月底前完成医保经办机构和定点医疗机构联调测试，保障参保人员正常结算。
(二)异地就医住院分娩医疗费用的清算流程按照《湖北省医疗保障局 湖北省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》要求执行。
(三)各市(州)要落实就医地管理责任。就医地医保部门要监测评估医疗机构传输的生育费用指标，确保结算数据的准确性和完整性，并把生育住院异地就医直接结算作为日常审核监管、专项检查、飞行检查等重点内容，严厉打击各类欺诈骗保行为。
(四)参保人员结算异地就医生育住院医疗费用后，符合生育津贴享受条件的，可按参保地规定申请办理。
本通知自2024年12月20日起执行。如遇新情况、新问题，请及时反馈。
湖北省医疗保障局办公室
2024年11月5日
